Опросник National Eye Institute Visual Function Questionnaire-25 (NEI VFQ-25)

В целом Вы могли бы сказать, что состояние Вашего здоровья:

Прекрасное Очень хорошее Хорошее Удовлетворительное Плохое

В настоящее время могли бы Вы сказать, что зрение обоих глаз (в очках или с контактными линзами, если Вы их использовали)?

Прекрасное Хорошее Удовлетворительное Плохое Очень плохое Полная слепота

Как часто Вы испытываете чувство беспокойства по поводу своего зрения?

Никогда Редко Иногда Часто Постоянно

Насколько сильную боль или дискомфортные ощущения Вы испытываете в глазах или вокруг глаз?

Не возникают Незначительные Умеренные Сильные Очень сильные

Насколько Вам трудно читать обычный газетный шрифт?

Совсем нетрудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно Перестали делать это из-за зрения Перестали делать это по другим причинам

Насколько Вам трудно заниматься теми видами работы или любимыми занятиями, для которых требуется хорошо видеть вблизи?

Совсем не трудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно Перестали делать это из-за зрения Перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно найти что-либо на полке, заставленной разными предметами?

Совсем не трудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно Перестали делать это из-за зрения Перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

Насколько Вам трудно читать уличные вывески и указатели или названия магазинов?

Совсем не трудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно Перестали делать это из-за зрения Перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно шагать вниз по ступеням, спускаться по лестнице или сходить с тротуара при тусклом освещении или ночью?

Совсем не трудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно Перестали делать это из-за зрения Перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно замечать объекты по сторонам, когда Вы идете?

Совсем не трудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно Перестали делать это из-за зрения Перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно увидеть, как люди реагируют на то, что Вы им говорите?

Совсем не трудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно Перестали делать это из-за зрения Перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно выбирать себе одежду и подбирать предметы одежды, подходящие друг другу?

Совсем не трудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно Перестали делать это из-за зрения Перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно общаться с людьми, когда Вы ходите в гости?

Совсем не трудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно Перестали делать это из-за зрения Перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

Из-за проблем со зрением насколько Вам трудно ходить в кино, в театр или посещать спортивные мероприятия?

Совсем не трудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно Перестали делать это из-за зрения Перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

Если в настоящее время водите машину: насколько Вам трудно водить машину днем, когда Вы ездите по знакомым для Вас местам?

Совсем не трудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно

Насколько Вам трудно водить машину ночью в знакомых местах?

Совсем не трудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно Перестали делать это из-за зрения Перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

Насколько Вам трудно водить машину в сложных условиях, таких как плохая погода, час пик, шоссе или городское движение?

Совсем не трудно Немного трудно Довольно трудно Чрезвычайно трудно Перестали делать это из-за зрения Перестали делать это по другим причинам или не имеете к этому интереса

Из-за проблем со зрением Вам удается сделать меньше, чем Вам хотелось бы?

Постоянно Часто Иногда Редко Никогда

Из-за проблем со зрением Вы ограничены в том, как долго Вы можете работать или заниматься другими видами деятельности?

Постоянно Часто Иногда Редко Никогда

Насколько часто Вам приходится отказываться от того, что Вы хотели бы делать из-за боли или дискомфортных ощущений в глазах или вокруг глаз?

Постоянно Часто Иногда Редко Никогда

Из-за проблем со зрением я провожу дома большую часть времени:

Совершенно верно В основном верно Не знаю В основном неверно Совершенно неверно

Из-за проблем со зрением я часто чувствую себя раздражённым/-ой и неудовлетворённым/-ой:

Совершенно верно В основном верно Не знаю В основном неверно Совершенно неверно

Из-за проблем со зрением я значительно хуже могу контролировать то, что делаю:

Совершенно верно В основном верно Не знаю В основном неверно Совершенно неверно

Из-за проблем со зрением мне приходится слишком часто полагаться на то, что мне говорят окружающие:

Совершенно верно В основном верно Не знаю В основном неверно Совершенно неверно

Из-за проблем со зрением мне часто необходима помощь окружающих:

Совершенно верно В основном верно Не знаю В основном неверно Совершенно неверно

Я беспокоюсь о том, что из-за проблем со зрением я могу сделать что-то, из-за чего я или окружающие будут испытывать неловкость:

Совершенно верно В основном верно Не знаю В основном неверно Совершенно неверно